Асептика. Антисептика

Вопросы

1. Стерильный бикс с перевязочным материалом был открыт, и с соблюдением всех правил асептики из него было взято 5 сал­феток. Как называется такой бикс и каковы правила работы с ним в последующем?

2. При попытке начать автоклавирование белья не оказалось серы, с помощью которой проводится контроль стерильности ма­териала. Как выйти из создавшейся ситуации?

3. Больному произведена аппендэктомия по поводу острого гангренозного аппендицита.

Каким образом Вы будете стерилизовать инструменты после этой операции?

4. Операционная сестра расстерилизовала щелк. Шовный ма­териал потребуется через 1 час. Что делать?

Ответы:

1. Такой бикс называется стерилизованным, материал, находящийся в нем, должен быть использован в этот операционный день.

2. Способ Микулича, ампулы с бензойной кислотой.

3. Замачивать в 0,5% хлорамине 1 час, затем обработка в сухожаровом шкафу при температуре 180°С.

4. Стерилизация кипячением в течение 40 мин., автоклавирование под давлением 2 атмосферы 30 минут.

Кровотечения

Вопросы:

1. Больной поступил в клинику после того, как был сбит грузо­вой машиной. Бледен, жалуется на одышку и сердцебиение. Бес­покоят сильные боли в правой половине живота. При перкуссии в отлогих местах брюшной полости определяется наличие свободной жидкости. Повреждение каких органов заподозрить у данного больного? Какова должна быть врачебная тактика?

2. В отделение поступил больной с острым желудочным крово­течением. Состояние тяжелое, бледный, холодный пот. Пульс на периферических артериях не определяется, артериальное давле­ние 60/40 мм рт. ст. Показано ли больному переливание крови? Если да, то каким методом? Какие в этом случае могут быть осложнения?

3. В приемное отделение доставлен больной со жгутом на ле­вом бедре. Повязка обильно промокла темной кровью. Вы не раз­думывая сняли жгут и осмотрели рану, кровотечение прекратилось. Медсестре Вы объяснили, почему поступили именно так. Что Вы сказали мед- сестре?

4. Больной резко бледен, дыхание учащено, сознание спутано. В нижней трети правого бедра по внутренней поверхности имеет­ся резаная рана, из которой пульсирующей струёй вытекает кровь алого цвета. Какую тактику целесообразно применить для временной и окончательной остановки кровотечения?

5. После внутриартериального нагнетания крови в плечевую артерию у больной появились сильные боли в правой кисти, она стала бледнее, холодной на ощупь, Пульс на лучевой артерии не определялся. О возникновении какого осложнения у больной можно думать? Какая лечебная тактика?

6. У больного в результате дорожной аварии произошел пере­лом правого бедра в нижней трети с повреждением бедренной ар­терии. Имеется сильное артериальное кровотечение. В каком объеме врач линейной машины скорой помощи дол­жен оказать помощь на месте происшествия, и в какой последо­вательности?

7. У больного имеется резаная рапа в области локтевого сгиба с обильным кровотечением. После наложения жгута Эсмарха выше раны кровотечение значительно усилилось. Кровь темного цвета. Какие выводы необходимо сделать врачу, который оказывал помощь?

8. В приемный покой доставили молодого мужчину, который за 30 мин. до этого был сбит автомашиной. Больного беспокоя г боли в животе, особенно в правом подреберье, общая слабость, бо­ли в области правой голени. Он бледен, отмечается тахикардия. Артериальное давление 90/70 мм рт. ст. Брюшная стенка несколь­ко напряжена в правой половине живота и значительно болезненна в правом подреберье. В отлогих местах определяется притупление перкуторного звука. Каков объем исследований должен быть выполнен? Ваш диаг­ноз и тактика лечения больного?

9. В приемное отделение только что доставили больного с кро­вотечением. Ему сразу оказали помощь. Вы свою задачу выполни­ли быстро и точно. Медсестра спросила Вас, какой сосуд - вена или артерия были повреждены? Какое кровотечение более опасное - венозное или артериальное? Что Вы ответите медсестре?

10. Больному 4 суток назад сделана первичная хирургическая обработка глубокой рваной раны на передневнутренней поверхно­сти левого бедра. Рана дренирована. 2 часа назад повязка окра­силась кровью. О чем следует думать врачу? Какие инструкции следует дать дежурному персоналу?

Ответы:

1. Диагноз: разрыв печени, брыжейки тонкой и толстой кишки. Уточнение диагноза: лапароскопия, методика «шарящего» ка­тетера. Пункция заднего свода влагалища у женщин. Лечение: экстренная лапаротомия.

2. Да, внутриартериальное, внутривенное, тромбоз артерии.

3. Имело место ранение магистральной вены. Жгут наложен неправильно, необходимо дистальнее раны, либо давящая повяз­ка.

4. Временная:

- наложение жгута,

- пальцевое прижатие на протяжении и в ране,

- наложение зажима в ране,

- максимальное сгибание в т/бедренном суставе,

- временное внутрисосудистое протезирование.

Окончательная:

- сосудистый шее, аутовенозная пластика, протезирование,

- лигирование (если не основной ствол бедренной артерии).

5. Диагноз: посттравматический тромбоз плечевой артерии. Лечение: экстренная операция - тромоэктомия.

6. Наложение- артериального жгута в/3 бедра. Внутривенное введение морфина, транспортная иммобилизация шиной Дитерихса, внутривенная инфузия полиглюкина - 1 литр, транспортировка в травматологическое отделение.

7. Венозное кровотечение. Снять жгут Эсмарха, наложить давящую повязку.

8. Лапароскопия, методика «шарящего» катетера, лечение: экстренная лапаротомия при наличии крови и желчи в животе. По окончании операции гипсовая лангета на правую голень после рентгенографии.

9. У больного имеется артериальное кровотечение (алой кровью, пульсирующей струей), оно более опасно из-за быстрой кровопотери. Опасным может быть и венозное кровотечение при запоздалой помощи.

10. У больного имеются признаки вторичного раннего кровотечения, следует наложить давящую повязку, либо артериальный жгут. Больной, соседи и мед. персонал должны быть предупреж­дены о возможности внезапного кровотечения.

Техника переливания крови

Вопросы:

1. После переливания консервированной крови (200 мл.) у больной возник озноб, затем обильное потоотделение, поднялась температура до 39°С. Палатная медсестра спросила Вас, что слу­чилось с больной, и что надо предпринять персоналу? Как Вы ответите?

2. У больного с болезнью Боткина в тяжелой форме на фоне применения преднизолона возникло острое кровотечение из верх­них отделов пищеварительного тракта (желудок?). Состояние больного крайне тяжелое. Пульс 132 удара в мин., АД 70/40 мм рт. ст. Показано ли больному переливание крови? Если - да, то по­чему, и каким способом? Какие осложнения возможны при вы­полнении гемотрансфузии в данном случае?

3. У больного, длительное время страдающею распространен­ным аллергическим диатезом возникло желудочно-кишечное кро­вотечение. Состояние больного тяжелое, требуется восполнение кровопотери. Возможна ли гемотрансфузия? Какую трансфузию (среду) луч­ше выбрать?

4. У больного острый, тяжело протекающий гепатит. Несколько лет назад он был оперирован, переливалась кровь (со слов боль­ного) А (II) группы. Однако, при определении группы крови в данный момент агглютинация наступила со стандартными сыво­ротками всех трех групп. Ваше мнение о группе крови у данного больного? Какие меро­приятия необходимы для исключения ошибки?

5. Больному, имевшему ранее переливание крови АВ (IV) груп­пы, по жизненным показаниям необходимо срочно перелить кровь. Определить резус-фактор невозможно. Какую кровь предпочтительнее перелить этому больному?

Ответы:

1. Диагноз: аллергическая, пирогенная реакция на гемотрансфузию, лечение -введение антигистаминных средств, антипиретиков.

2. Переливание крови показано! Показание абсолютное - острая кровопотеря!   Кровь   переливается с заместительной целью. Кровь переливается в/в, с целью поднятия давления вы­ше критического возможно в/а нагнетание крови. В результате гемотрансфузии возможно утяжеление состояния по основному заболеванию.

3. Имеются абсолютные показания к гемотрансфузии. С целью предотвращения возможной аллергической реакции желательно переливание эритроцитарной массы, не обладающей аллергенны.м действием.

4. У больного с заболеванием печени возможна панаглютинация. Если и при проведении пробы с агглютинирующей сыво­роткой АВ (IV) группы крови наступят агглютинация, то это свидетельствует об агглютинабельности испытуемых эритроцитов. Тарелку с пробами нужно поставить .в термостат при температу­ре +37°С на 5-6 минут, при этом неспецифическая агглютинация должна разойтись, и можно будет решить вопрос о группе крови.

5. АВ (IV), резус-отрицательную.

Раны, первичная хирургическая обработка

Вопросы:

1. В приемное отделение обратился больной с жалобами на ра­ну в нижней 1/3 правого бедра, 2 часа назад был покусан неизве­стной собакой. Объективно: на наружной поверхности в нижней 1/3 правого бедра рана с неровными краями 4 х 1,5 х 0,6 см, не кро­воточит. Какой объем помощи должен быть оказан?

2. К Вам обратился больной с жалобами на рану на лице, 0,5 часа назад повредил лицо битым стеклом. Объективно: в лобной области, справа линейная рана 3,0 х 0,2 х 0,3 см, артериальное кро­вотечение из мелких сосудов. Диагноз, необходимые мероприятия?

3. К Вам обратился больной с жалобами па боли в 1 пальце левой кисти, час назад повредил себе палец во время работы с циркулярной пилой. Объективно: на ладонной поверхности 1 паль­ца рана неправильной формы, с неровными краями, небольшое кровотечение. Какое дополнительное исследование необходимо, дальнейшая тактика?

Ответы:

1. Необходима первичная хирургическая обработка раны (отсро­ченные швы). Антибактериальная терапия, введение антирабической сыворотки.

2. Диагноз: резаная рана лица. Показана первичная хирургическая обработка раны (уда­ление осколков стекла). Антибактериальная тарапия.

3. Для исключения открытого перелома необходимо сделать рентгенографию. При наличии перелома - первичная хирурги­ческая обработка раны с остеосинтезом фаланги. Затем антибак­териальная терапия.

Инфекционные осложнения ран

Вопросы:

1. У больного в послеоперационном периоде наступило нагное­ние операционной раны. К 15 дню лечения рана полностью очисти­лась от гнойно-некротического отделяемого, выполнилась розовы­ми грануляциями. Рана глубокая, края ее разошлись. Какова тактика лечения больного?

2. У больного Ж., 45 лет, гранулирующая рана на бедре давно­стью 26 дней очистилась, заполнена грануляциями, отделяемого нет. Края раны склерозированы. Есть ли возможность ускорить заживление? Что Вы назначите?

3. В приемное отделение поступил больной с рваной раной правой голени. Рана сильно загрязнена землей и дорожной грязью. Что Вы назначите для профилактики столбняка?

4. У больного газовой гангреной нижней конечности произве­дены лампасные разрезы. Каким антисептиком целесообразно обрабатывать раны?

5. В приемное отделение обратился больной с жалобами на бо­ли в левой кисти, 2 дня назад повредил себе кисть разбившимся стеклом. Объективно: на ладонной поверхности рана 2,0 х 0,5 х 0,5 см С налетом фибрина, вокруг - отек, гиперемия, на предплечье по­лосы гиперемии.

Ваш диагноз, лечебная тактика?

6. В отделении взят больной на операцию с обширной рано» правой голени, возникшей после автомобильной аварии. После лечения в течение 10 дней решено выполнить аутодермопластику. Объективно: на правой голени в средней 1/3 рана – 20 х 25 х 13 см, вялые грануляции, местами участки фибрина, вокруг умеренный отек, гиперемия. Число микроорганизмов 10 см3 раны. После дермопластики на 3 сутки наступил лизис кожных лоскутов. Какова причина осложнения?

7. Дежурным врачом выполнена хирургическая обработка ушиб­ленной раны правого бедра. После обработки образовался дефект покровов, который с трудом удалось сопоставить наложением швов. Какие ошибки были допущены и их вероятные последствия?

Ответы:

1. Вторичная хирургическая обработка, с мобилизацией краев раны и наложением вторичных швов.

2. Показано наложение вторичного позднего шва.

3. Первичная хирургическая обработка. Столбнячный анатоксин - 0,5 мл, ПСС - 3000 АЕ.

Антибиотикотерапия.

4. Растворы марганцево-кислого калия, перекиси водорода. 

5. Диагноз: инфицированная рана левой кисти, лимфангоит предплечья. Лечение - повязка с антисептиками на рану кисти, антибак­териальная терапия, иммобилизация.

6. Дермопластика выполнена преждевременно - она может быть успешной только после полного очищения раны от некрозов, гноя.

7. Наложение шва с натяжением кожи опасно возникновени­ем некрозов кожи. Более целесообразна первичная кожная плас­тика (или зашивание раны после выполнения послабляющих разрезов).

Сепсис

Вопросы:

1. У больного М., 39 лет, обширная гнойная рана левого бедра. Грануляции вялые, бледные. Отделяемого много. Теряет вес, на­растает анемия, уменьшается уровень белков в плазме. Как определить такое состояние? Постарайтесь наметить план дальнейшего лечения.

2. В отделение поступил больной в тяжелом состоянии: затор­можен, адинамичен. Кожные покровы бледные, язык сухой, обло­жен. Температура 39,6 вечером, утром - 38,0. Пульс 120 в мин., АД 120/70 мм рт. ст. В легких - в нижних отделах, ослабленное дыхание. На левой щеке инфильтрат. Заболел 5 дней назад, после выдавливания фурункула на левой щеке. Ваш диагноз?

3. В приемное отделение доставлен больной, 70 лет, в тяже­лом состоянии. Вял, адинамичен. Температура вечером - 39,2оС,  утром - 37,8°С. Пульс 110 ударов в мин., АД 110/70. В легких жесткое дыхание. Язык сухой, обложен. На левой ягодице в верхне-наружном квадранте резко болезненный, гиперемированный инфильтрат, куда, со слов больного, 2 недели назад была сделана инъекция магнезии. На левом бедре и правом предплечье участки инфильтрации с гиперемией и размягчением, которые по­явились позднее первого очага. В анализах крови анемия, лей­коцитоз до 1'5х109/л, гипопротеинемия. Ваш диагноз, лечебная тактика?

4. В хирургическое отделение доставлен больной 50 лет, стра­дающий сахарным диабетом. Болен 3 недели. Заболевание нача­лось с карбункула спины. К врачу не обращался. При поступле­нии состояние тяжелое. Кожа бледная с сероватым оттенком, гиподинамичен. Пульс 120 ударов в мин., АД 100/70 мм рт. ст., в легких жесткое дыхание. Язык обложен бледным налетом. На спине обширный инфильтрат 15 х 17 см с некротическим участком, множественные инфильтраты на туловище и конечностях. В ана­лизах: анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, липонротеинемия, протеинурия, лейкоцитурия. Из крови высеян золотистый стафило­кокк. Ваш диагноз, лечение?

Ответы:

1. Диагноз: гнойно-резорбтивная лихорадка. Сепсис, катаболическая стадия. Лечение: антибактериальная терапия с учетом бактериологи­ческого анализа, ГБО терапия, гемотрансфузия, инфузии белков, УФО-терапия, лазерное облучение крови, озонотерапия (местно).

2. Диагноз: фурункул верхней губы, осложненный синус-тром­бозом. Сепсис, двусторонняя септическая инвалюция.

3. Диагноз: постинъекционный абсцесс ягодицы, осложненный сепсисом (септикопиемией). Абсцессы бедра и предплечья. Сеп­тическая пневмония. Лечение: вскрытие абсцессов ягодицы, бедра, преплечья, антибактериалыная терапия, переливание крови, р-ров белков.

4. Диагноз: инфильтрат спины, осложненный некрозом и сеп­сисом на фоне сахарного диабета. Множественные абсцессы тела. Септическая пневмония. Лечение: вскрытие и дренирование инфильтратов, антибактериальная терапия, переливание крови, белков, коррекция сахара в крови (инсулин).

Туберкулез костей и суставов

Вопросы:

1. Больной жалуется на боли в области коленного сустава. Временами отмечал субфебрильную температуру, ознобы. На рентгенограмме коленного сустава - в метафизе большеберцовой кости обнаружен очаг остеопороза. Между какими заболеваниями следует провести дифференци­альный диагноз? Какие дополнительные методы исследования могут быть применены?

2. К Вам на амбулаторном приеме обратилась мать с ребенком 10 лет. Она указала на утомляемость мальчика, он стал менее подвижен, жалуется на боли в левом коленном суставе. При ос­мотре мышцы левой ноги атрофичны. Что Вы заподозрили, и каков план Ваших дальнейших назна­чений?

3. Ребенок 8 лет последние несколько недель избегает занятий физкультурой, устает, стал раздражительным, жалуется на боли в позвоночнике по утрам, вечерами наблюдается субфебрильная температура. Какие предположения в связи с этим должны воз­никнуть у врача? Каковы основные методы обследования у данного больного?

4. У больного 18 лет, в течение последнего года иногда отмеча­лись боли в спине без четкой локализации. Две недели назад в правой паховой области стало обнаруживаться опухолевидное об­разование 3 х 3 см жестковатой консистенции, безболезненное. Какое заболевание предполагается у. больного? Ваша тактика при выполнении лечебных мероприятий?

Ответы:

1.Дифференциальный диагноз между - остеомиелитом, ко­стным туберкулезом и костной опухолью, дополнительные методы - анализ крови (с формулой), томография кости, радиоизотопное исследование, трепанбиопсия.

2. Предположительный диагноз: туберкулезный гонит? Обследование: рентгенограмма коленного сустава, анализ кро­ви общий, пункция сустава и исследования синовиальной жид­кости (заражение морской свинки). рентгенография легких.

3. У ребенка нельзя исключить туберкулезный спондилит. Не­обходимо сделать туберкулиновую пробу, рентгенографическое исследование легких и позвоночника, общеклиническое обследо­вание.

4. У больного нельзя исключить развитие натечника на фоне туберкулезного спондилита. Для уточнения диагноза необходима рентгенография позвоночника. С целью уточнения диагноза про­изводят пункцию натечника, полученный материал отправляется на исследование. В полость холодного абсцесса после отсасывания содержимого вводят стрептомицин или ПАСК на новокаине. Не вскрывать!   Параллельно назначается консерватионая терапия: стрептомицин, ПАСК, фтивазид и т. д.

Травма. диагностика. лечение

Вопросы:

1. К Вам обратился больной, который час назад получил удар твердым предметом по голове. Была кратковременная потеря со­знания, рвота. В .момент осмотра больного беспокоят постоянные головные боли. Назовите объем необходимого обследования больного, диагноз и план лечения.

2. В приемное отделение доставлен больной, который 20 минут назад получил рваную рану в области средней трети правого бед­ра по передней поверхности. При осмотре обнаружена рваная ра­на размером 10 х 3 см. Края раны неровные, в ране видны остатки одежды, кровотечение незначительное. Каков объем помощи должен быть проведен больному?

3. Во время дорожной аварии у пострадавшего выявлена де­формация правого плеча, укорочение сегмента, резкие боли. У врача, оказывающего первую помощь, табельных средств нет. Каков Ваш диагноз, и какие подручные средства Вы будете использовать?

4. У больной, сбитой автомашиной, обнаружены множествен­ные повреждения: сотрясение головного мозга, перелом  ребер справа с повреждением легкого (гемопневмоторакс),  закрытая травма живота с повреждением печени (внутрибрюшное кровоте­чение 2 л.), закрытый перелом правого бедра, вывих левого бед­ра. АД - 80/40 мм рт. ст. При госпитализации выведено 100 мл мочи. В последующем почасовой диурез - 20 мл. Имелся у больной шок? Степень его тяжести?

5. После наложения гипсовой повязки по поводу перелома ко­стей предплечья у больного появился отек кисти, усилились боли, чувствительность на кисти снижена. О чем может свидетельствовать это состояние, какие мероприя­тия необходимы в данном случае?

6. Больной 2 часа назад получил удар твердым предметом по правой половине грудной клетки, одышка, кровохарканье. Паль­пация V-VIII ребер по подмышечной линии вызывает резкую болезненность. В подкожной клетчатке грудной клетки положите­лен симптом крепитации, дыхание справа резко ослаблено. Ваш предположительный диагноз, что следует сделать для его уточнения? Каковы лечебные мероприятия?

7. Больной был придавлен бортом автомашины к стене. При госпитализации - состояние тяжелое, бледен, беспокоят сильные боли в области таза при попытках движений ногами. Из уретры – кровянистые выделения. Рентгенограмма - перелом лонных и се­далищных костей с обеих сторон, разрыв крестцово-подвздошного сочленения. АД-70/40. Пульс - 130 в минуту. Ваш диагноз? План лечения.

8. Во время дорожной аварии пострадавший получил повреж­дение верхней конечности, определяется закрытый перелом в сред­ней трети левого плеча. Как осуществить транспортную иммобилизацию с помощью ши­ны Крамера?

9. В ожоговый центр доставлен больной с термическими ожо­гами II-IIIа степени, площадью 28%. В порядке оказания помо­щи Вы выполнили принцип трех «К». Что Вы ожидаете от этого?

10. У больного диагностирован перелом правого плеча. Несмот­ря на правильно проводимую репозицию отломков костей, сопоста­вить их не удалось. Какова дальнейшая тактика лечения больного?

11. В приемный покои доставлен больной, который час назад был сбит автомашиной. Его беспокоят постоянные боли в правой голени, резко усиливающиеся при движениях. Ступить на больную ногу не может из-за болей. При осмотре видна деформация голени, в с/з ее рваная рана, в которой видны отломки кости, при пальпа­ции - резкая болезненность, отмечается патологическая подвиж­ность. На рентгенограмме оскольчатый перелом обеих костей голени со смещением по длине, ширине и под углом. Тактика лечения?

12. В приемный покои обратилась пожилая женщина, которая полчаса назад упала на вытянутую правую руку. В момент падения почувствовала резкую боль в нижней трети правого предплечья. Боль резко усиливалась при движениях правой руки. Объективно:

умеренный отек нижней трети правая предплечья и здесь же вы­раженная деформация («штыкообразная» рука). Пальпация ко­стей в этой области резко болезненная. Каков Ваш диагноз? Мероприятия но уточнению диагноза? Какое лечение нужно провести этой больной?

13. При спуске с горы у лыжника возник закрытый косой, вин­тообразный перелом большеберцовой кости в средней трети. Какое лечение целесообразно в данном случае?

14. У ребенка 8 лет, упавшего с велосипеда, резкая боль в об­ласти правой ключицы. Определяется небольшая деформация и уг­ловое смещение. На рентгенограмме диафизарный перелом ключи­цы по типу «зеленая веточка»,  Как лечить данный перелом у больного?

15. В приемное отделение доставлен мужчина, получивший на производстве удар тяжелым предметом в область правого бедра. Почувствовал сильную боль, стать на ноги после травмы не мог. При осмотре обнаружено, что правая нога деформирована в области бедра. Правое бедро короче левого на 5 см. На передней поверхности средней трети бедра (зона ушиба) имеется рана и здесь же определяется патологическая подвижность. Ваш диагноз? Какой объем обследования необходимо провести больному для того, чтобы поставить клинический диагноз?

16. Больной получил удар острым длинным предметом в об­ласть левой лопатки. При осмотре его беспокоят постоянные боли в области травмы, усиливающиеся при движении, дыхании, ка­шель, одышка. В зоне левой лопатки имеется колотая рана. Паль­пация этой области болезненна, положительный симптом костной крепитации. Какой объем обследования необходимо провести больному в связи с характером травмы. Диагноз?

17. В приемное отделение доставлен больной, 22 лет, борец. Час назад, во время схватки на ковре почувствовал резкую боль в правом плече. Движения к правой руке с тех пор стали резко бо­лезненны. При осмотре видна деформация правого плеча, определяется патологическая подвижность в средней трети правого плеча. Предположительный диагноз? План исследования больного?

18. В травматологическое отделение доставлена девочка, 9 лет, которая 15 минут назад была сбита грузовой машиной. Жалуется на боли в правой половине грудной клетки и правом подреберье. При осмотре: бледность и цианоз кожного покрова, АД 70/50, пульс - 128, слабого наполнения. Резкая болезненность при паль­пации 8-9-10-11 ребер слева по передней поверхности. Опреде­ляется подкожная эмфизема. Значительная болезненность при пальпации области правого подреберья. Ваши предположения по диагнозу? Диагностическая тактика?

Ответы:

1. Рентгенография черепа, эхолокация головного мозга,  консультации окулиста, невропатолога,

люмбальная пункция, компьютерная томография головного мозга. Диагноз: сотрясение головного мозга, нельзя исключить внут­ричерепную гематому («светлый промежуток»).

2. Помощь: первичная хирургическая обработка раны (рассечение, иссе­чение размозженных тканей и удаление инородных тел, гемостаз, дренирование, отсроченный шов), введение СА или ПСС, антибактериальная терапия.

3. Диагноз: закрытый перелом плеча. Нужно использовать для иммобилизации доски, палки.

4. Наряду с перечисленными повреждениями у больной имеет место травматический шок III степени.

5. Имеет место синдром сдавливания мягких тканей повреж­денного предплечья. Срочно необходимо снять гипсовую повязку с наложением повязки без сдавливания мягких тканей.

6. Диагноз: закрытый перелом V-VIII ребер справа по подмышечцой линии. Повреждение правого легкого.   Закрытый пневмоторакс. Рентгенография легких. Лечение: плевральная пункция, активное (пассивное) дре­нирование правой плевральной полости, при неэффективности оперативное лечение - торакотомия, шов легкого.

7. Диагноз: закрытый перелом костей таза, разрыв мочевого пузыря. Травматический шок III степени. Лечение:   противошоковые мероприятия включают обяза­тельные гемотрансфузии 2-3 литра, после стабилизации АД оперативное лечение на мочевом пузыре. В послеоперационном периоде иммобилизация в положении «лягушки», подвесной га­мак, скелетное вытяжение.

8. Шина Крамера моделируется по плечу доктора и фиксиру­ется бинтами с валенком в подмышечной области.

9. Правило трех катетеров: катетер в вену для инфузионной терапии, катетер в уретру для измерения диуреза, катетер в нос для ингаляции кислорода. Эти мероприятия входят в комплекс противошоковой терапии,

10. Скелетное вытяжение, металлоостеосинтез, наложение аппарата Илизарова.

11. Необходима первичная хирургическая обработка раны с по­следующим наложенном гипсовой повязки.

12. Диагноз: закрытый перелом лучевой кости в типичном ме­сте. Для уточнения диагноза сделать рентгенограмму предплечья. Лечение - закрытая репозиция и фиксация гипсовой повязкой.

13. При косом переломе целесообразно лечение скелетным вы­тяжением.

14. Переломы по типу «зеленой ветки» лечат консервативно - гипсовая повязка типа Вайнштейна.

15. Диагноз: открытый перелом бедра. Для уточнения диагноза нужно сделать рентгенограмму бедра.

16. Необходимо сделать рентгенограмму груди, ЭКГ. Диагноз: колотая рана области левой лопатки, проникающая в плевральную полость. Гематоракс.

17. Диагноз: закрытый перелом плеча. Необходимо сделать рентгенограмму плеча.

18. Предположительный диагноз: закрытая травма грудям жи­вота. Закрытый перелом 8-9-10-11 ребер слева. Плевропульмональный шок III степени. Лечение: блокада новокаиновая мест переломов ребер, инфузионная противошоковая терапия, рентгенограмма груди после стабилизации гемодинамики, плевральная пункция три наличии пневмоторакса, при нестабильности гемодинамики - лапароскопия (лапароцентез).

Острая гнойная инфекция

Вопросы:

1. В поликлинику обратился больной с жалобами на озноб, внезапное повышение температуры, боли в нижней трети левой голени. При осмотре здесь отмечается припухлости, яркая гипере­мия с резко очерченными границами. Ваш диагноз? План лечения?

2. На прием в поликлинику к Вам обратилась молодая женщи­на с жалобами на боли в левой молочной железе. Кормит грудью 3-месячного ребенка. Молочная железа напряжена, кожа красная, горячая. Температура тела +38,6°С. Каков Ваш диагноз? Каков план лечения?

3. К Вам на прием обратился мужчина с фурункулами на шее н на спине. Это заболевание у него часто повторяется. Какой диагноз? Определите план лечения.

4. На амбулаторном приеме Вы диагностировали у больного фурункул верхней губы. Какова Ваша тактика н отношении этого больного? Объясните мотивы Ваших решений?

5. В клинику поступил больной с жалобами на боли а области правого бедра. Болен в течение 5 дней, начало заболевания связы­вает с травмой. При осмотре: на медиальной поверхности правого бедра определяется припухлость, резко болезненная при пальпа­ции, положительный симптом зыбления, гиперемия кожных покро­вов. Температура тела 38°. О каком заболевании можно думать? Ваш план лечения?

6. У больного, оперированного в хирургическом отделении 5 дней назад, появились сильные постоянные боли в области после­операционной раны, повысилась температура тела до 39°С. При перевязке обнаружена выраженная гиперемия в области раны, рез­кая болезненность при пальпации, симптом флюктуации. Какое наступило осложнение в послеоперационном периоде, и как лечить больного?

7. У больного вскрыта флегмона в области предплечья, выдели­лось большое количество гноя, при ревизии обнаружены невроти­ческие ткани. Какие антисептики Вы примените?

8. Больной с панарицием 1 пальца левой кисти от болей не спал последнюю ночь. Болен 3 дня. При осмотре - палец увеличен в объеме, кожа на всем протяжении напряжена, красного цвета, ме­стный «жар». Каков Ваш диагноз? План лечения?

9. В приемное отделение обратилась больная 63 лет с жалоба­ми на боли в правой ягодичной области, повышение температуры до 38°. Амбулаторно выполняла инъекции анальгина по поводу ра­дикулита. Объективно: в правой ягодичной области в зоне верхне-­наружного квадранта инфильтрат 8 х 8 см, гиперемированный, бо­лезненный. В центре определяется размягчение. Ваш диагноз, лечебная тактика?

10. К Вам обратился больной с жалобами на распирающие боли в задней поверхности шеи. Повышение температуры до 38°. В анамнезе - сахарный диабет. Объективно: на задней поверхности шеи определяется багрово-синего цвета, резко болезненный при пальпации инфильтрат. Ваш диагноз, лечебные мероприятия?

11. В приемное отделение обратился больной с жалобами на боли в области ануса, повышение температуры до 37,8°С. Приступ отмечает впервые. Объективно: около анального отверстия на 8 часах по циферблату отек, гиперемия, болезненность. Ваш диагноз? Лечебные мероприятия?

12. К Вам в поликлинику обратился больной через 2 суток после ранения правой кисти. Жалобы на боли в III пальце правой кисти, повышение температуры до 37,7°. Объективно: на III паль­це правой кисти рана 1,0 х 0,3 см с налетом фибрина, вокруг ги­перемия. На предплечье красные полосы, гиперемия. Ваш диагноз, лечебные мероприятия?

Ответы:

1. Диагноз: рожистое воспаление левой голени, эритематозная стадия. Лечение: стрептомицин, гемодез, УФО крови, гепарин, трентал, реополиглюкин, но-шпа, местно - повязка с фурациллпном.

2. Диагноз: острый гнойный мастит левой молочной железы. Лечение: операция вскрытия мастита, дренирование раны, ан­тибактериальная и детоксикационная терапия.

3. Диагноз: фурункулез. Лечение: соблюдение личной гигиены, УФО, поливитамины, пивные дрожжи, антибиотики.

4. Срочная госпитализация ;в хирургический стационар с про­ведением антибактериальной детоксикационной терапии, так как не исключена возможность абсцессов головного мозга, гнойного менингита ввиду эмболизации гнойных тромбов через ангулярную вену в венозные синусы головного мозга.

5. Диагноз: нагноение подкожной гематомы - абсцесс бедра. Лечение: вскрытие абсцесса, дренирование турундой с 16% р-ром поваренной соли, взятия гноя на бактериологическое иссле­дование, антибиотикотерапия.

6. Диагноз: нагноение послеоперационой раны. Лечение: снятие шва с раны, дренирование раны, антибакте­риальная терапия.

7. 0,5%-0,05% р-ра хлоргексидина, 1% р-р диоксидина, 0,02% р-р фурациллина.

8. Диагноз: панариций 1 пальца левой кисти. Лечение: оперативное - вскрытие панариция, дренирование раны, антибактериальная терапия.

9. Диагноз: постинъекционный абсцесс ягодицы. Лечение: вскрытие гнойника, антибактериальная терапия.

10. Диагноз: карбункул шеи. Лечение: разрез, дренирование, антибактериальная терапия.

11. Диагноз: острый парапроктит. Лечение: вскрытие, дренаж, антибактериальная терапия.

12.  Диагноз: инфицированная рана III пальца правой кисти, лимфангоит правого предплечья. Лечение: повязка с антисептиками и иммобилизация, антибак­териальная терапия.

Анаэробная инфекция, столбняк

Вопросы:

1. Больной доставлен с рваной раной правого бедра. Состояние тяжелое. Бледен. Температура - 39,5°С. Пульс - 120 в мин. Отек правого бедра значительный. При пальпации тканей вокруг раны - определяется подкожная крепитация. Какие дополнительные методы исследования могут быть использованы? Предположительный диагноз?

2. На амбулаторном приеме к Вам обратился больной с жало­бами на боли в области раны на левой кисти, судорожные подергивания мышц, боли при глотании, боли при давлении на нервные стволы, расположенные проксимально, потливость, повышение ре­флексов. Рана получена 10 суток назад при работе на даче. Больной спрашивает у Вас - что с ним? Ваше заключение и план лечения?

3. В приемное отделение доставлен больной в тяжелом состоя­нии. Заторможен, бледный. Пульс 181 в мин., АД 100/70. Темпера­тура 39°. На правой голени и бедре отек, который не оставляет сле­да от пальца. На правой голени в нижней 1/3 сквозная рана мяг­ких тканей. Края раны выступают. Пальпаторно - крепитация. Сутки назад получил огнестрельное ранение голени. Ваш диагноз, лечебные мероприятия?

4. На третьи сутки после ампутации бедра у больного повыси­лась температура до 38,9°. Больной возбужден. Пульс 100 в мин.,  АД – 105/70 мм. На бедре вдавливание повязки, по снятии последней - врезание швов На коже - пузыри с геморрагической жидкостью. Ваш диагноз, тактика, противоэпидемические мероприятия?

5. В приемное отделение доставлен больной на пятые сутки после получения колотой раны стопы. Жалобы на головную боль, утомляемость,  боли в области раны. Температура 38,5°, пульс 110, АД 110/70. Потливость. На подошвенной поверхности правой стопы - рана 0.7 см в диаметре с гнойно-сукровичным отделяемым. Вокруг  раны - судорожное подергивание. Ваш диагноз, лечебные мероприятия?

Ответы:

1.Рентгенография бедра на наличие газа в межмышечных пространствах. Бактериологическое исследование на анаэробную инфекцию. Диагноз: рваная рана правого бедра, газовая гангрена правой конечности.

2. Диагноз: резаная рана левой кисти, столбняк. Лечение: лечебные дозы противостолбнячной сыворотки, ан­тибактериальная терапия, детоксикация (гемоторбция, УФО кро­ви), мышечные релаксанты.

3. Диагноз: сквозное пулевое ранение голени, осложненное газовой анаэробной инфекцией (быстро прогрессирующая, сме­шанная форма). Лечение: хирургическая обработка раны, лампасные разрезы на голени  и бедре, антибактериальная терапия, введение анти­гангренозной сыворотки (по 150000 ЕД 2 дня), ГБО.

4. Диагноз: ампутация бедра, осложненная газовой анаэробной инфекцией или гнойной инфекцией. Для подтверждения диаг­ноза: рентгенография культи бедра, снять швы, дренировать рану, активизировать антибактериальную терапию, изолировать больного, перевязки отдельно от других боль­ных.

5. Диагноз: колотая рана стопы, осложненная столбняком. Помощь - ПСС - 150000 ЕД ,в течение 2 дней, антибактери­альная терапия, противосудорожная терапия.

Закрытые повреждения

Вопросы:

1. В приемный покой доставили молодого мужчину, который за 30 мин. до этого был сбит автомобилем. Больного беспокоит боль животе, особенно в правом подреберье, общая слабость, боли в правой голени. Он бледен. Отмечается тахикардия и снижение АД до 90/70. Брюшная стенка несколько напряжена в правой половине живота, там же определяется болезненность при пальпации. В отлогих местах - притупление перкуторного звука. Симптом Щеткина-Блюмберга - слабо положительный справа. Перистальтика кишечника четкая. В средней трети правой голени виден местный отек тканей, подкожное кровоизлияние. Кости голени не повреждены. Какие исследования должны быть выполнены, каков диагноз и тактика лечения больного?

Ответы:

1. Диагноз: политравма - закрытая травма живота с повреждением паренхиматозного органа (печени), ушиб голени. Необходима - лапароскопия (лапароцептез), затем лапаротомия.

Ожоги

Вопросы:

1. В клиника поступил больной с термическим ожогом II сте­пени правой кисти. Какую повязку надо наложить?

2. В клинике находится больной с термическим ожогом, повязки обильно промокли гноем со зловонным запахом. Какой антисептик целесообразно применить в данном случае?

3. Больная с ожогом обеих нижних конечностей поступила через 20 мин. после несчастного случая. АД 150/90, пульс 120 в минуту, ритмичный. Стадия ожоговой болезни?

4. Больной с ожогом левой кисти через 2 часа после травмы. При обследовании: пузыри на тыльной поверхности левой кисти, гиперемия кожи 2-4 пальцев.  Диагноз? Обработка ожоговой поверхности и профилактика столбняка?

5. Больной доставлен через 0,5 часа после производственной травмы - ожог предплечья раскаленным металлом. В нижней 1/3 правого предплечья участок темно-бурого цвета 10 х 6 см. Болевая чувствительность отсутствует. Диагноз? Степень ожога?

Ответы:

1. Повязка с раствором фурациллина.

2. Диоксидин, хлоргексидин, фурациллцн.

3.Ожоговьш шок, эректильная фаза.

4. Диагноз: термический ожог I-II степени левой кисти. Помощь - туалет ожоговой поверхности - отмывание раст­вором фурациллииа, надсечение пузырей, повязка с р-ром фура­циллина. Введение СА, ПСС.

5. Диагноз: контактный ожог предплечья IIIб-IV степени.

Отморожение, электротравма

Вопросы:

1. В приемное отделение доставлен .мужчина, пролежавший в течение ночи на улице. Температура воздуха - 2°С. Сонлив. Кож­ные покровы бледно-серые. Пульс на лучевых артериях - 64 в мин. Обе ноги до средней трети голеней холодны, пульс на перифе­рических артериях определяется. Болевая чувствительность кожи пораженной зоны отсутствует. Диагноз, техника лечения больного?

2. В клинику поступил больной в терминальном состоянии, ко­торому показана немедленная трахеостомия. Какой способ подготовки рук к операции Вы изберете?

3. Пострадавший обнаружен лежащим около линии высоко­вольтной электропередачи. Оборвавшийся провод касался руки. Внешних признаков жизни (движение, дыхание) не было. Ваши действия по оказанию помощи?

4. К Вам обратился больной, который в течение двух суток ра­ботал в составе ремонтной бригады в траншее, залитой водой при температуре воздуха +3°С. Обе стопы холодны на ощупь, отечны, кожа синюшного цвета, на тыле - пузыри с геморрагическим со­держимым. Болевая и глубокая чувствительность на столах резко снижены. Диагноз, план лечения?

5. В приемное отделение доставлен больной с жалобами на бо­ли в стопах. Объективно: обе стопы отечны, бледные пузыри с ге­моррагическим отделяемым, отек и цианоз обеих кистей, отсутствие чувствительности, местами пузыри с геморрагической жидко­стью. Диагноз? Лечение, мероприятия?

6. На Ваших глазах человек получил электротравму. случайно коснулся оголенного электропровода. Последовательность Ваших действии?

Ответы:

1. Диагноз: отморожение, охлаждение. Лечение: лечение, натравленное на улучшение периферическо­го кровообращения, согревание.

2. Обработка в течение 1 минуты в р-ре муравьиной кислоты,

3. Устранить контакт электропровода с пострадавшим, проведение закрытого массажа сердца и искусственной вен­тиляции легких изо рта в |рот. При восстановлении сердечной дея­тельности и дыхания транспортировка и реанимационное отделе­ние.

4. Диагноз: отморожение стоп II степени. Лечение: промедол, но-шпа, реополиглюкин, солкосерил, новокаин 0,25%, трентал, гепарин, в/в и в/а. Местно: асептическая повязка, также ПСС 3000 по Безред­ко п/к.

5. Диагноз: отморожение кистей (рук и стоп I—II—III степени. Лечение: согревание, повязки с р/ром антисептиков, спазмоли­тическая и антикоагуляционная терапия.

6. Помощь: отбросить токонесущий провод, при остановке дыхания искусственное дыхание, при остановке сердца - за­крытый массаж сердца, при доставке в стационар ЭКГ.

Онкология

Вопросы:

1. У больного 60 лет обнаружен рак правого легкого более 5 см в диаметре. При цитологическом исследовании мокроты выделены низкодифференцированные раковые клетки. Составьте план лечения данного больного.

2. Какая существует разница в терминах «канцерология» и «онкология»?

3. У больной 62 лет обнаружена опухоль левой молочной же­лезы. Какие методы верификации Вы примените для постановки правильного диагноза?

4. В клинику поступила больная .с жалобами на наличие опу­холи в правой молочной железе. Размер 3 х 4, она плотная, без чет­ких границ, связанная с кожей. В правой подмышечной области определяются плотные неподвижные лимфатические узлы. О какой опухоли можно думать? Как подтвердить предположе­ние?

5. У Вас на участке выявлен больной с онкологическим заболе­ванием. Кто должен проводить уточняющую диагностику?

6. У больной 47 лет обнаружен рак правой молочной железы – Т3N1M0 градус2. Расшифруйте эту формулу,

Ответы:

1. В плане лечения больному показано химиотерапевтическое и лучевое (комбинированное) лечение. Отсутствует элемент хи­рургической помощи.

2. В понятии онкологии введен раздел - «доброкачественные опухоли». Канцерология - наука о злокачественных опухолях.

3. Цитологические: мазок-отпечаток (в случае изъявления), скарификация при раке Педжета,  цитологическое исследование выделений из соска, цитологическое исследование после пункции тонкой иглой. Гистологические: гистологическое исследование «столбика» ткани, взятой толстой иглой, экспресс-биопсия (секторальная резекция  молочной же­лезы).

4. Можно думать о злокачественной опухоли .молочной желе­зы с метастазами в подмышечную область. Диагноз может быть подтвержден: цитологическими и гистологическими методами,  бесконтрастная и контрастная (дуктография) маммография, инфракрасная термография, УЗИ, компьютерная томография.

5. Для уточняющей диагностики больной должен быть отправ­лен к районному онкологу.

6. опухоль размером от 5,0 до 10см. Наличие отдельных региональных лимфоузлов в одном коллекторе, отдаленные метастазы отсутствуют.